מבוטחת של הפניקס טוענת כי בטרם עברה השתלת כליה מן החי בחו"ל אישרה החברה את זכאותה לתשלום תגמולי ביטוח לאחר שקיבלה מסמכים על-אודות האבחנה הרפואית והמלצה על ביצוע השתלה, אבל כיום היא מסרבת לשלם לה את תגמולי הביטוח המגיעים לה על-פי הפוליסה.
בתביעה שהגישה המבוטחת ג'יזלה זנדה רפפורט (66) מתל אביב כנגד הפניקס לבית משפט השלום בתל אביב, נאמר כי הפניקס ביטחה אותה החל משנת 1997 בפוליסת ביטוח בריאות קולקטיבית לעובדי חברת החשמל ובני משפחותיהם הכוללת בין היתר כיסוי להשתלות בחו"ל.
לטענתה, בדצמבר 2011 פנתה לחברה בתביעה לאישור עקרוני לתשלום תגמולי הביטוח בהתאם לכיסוי הביטוחי להשתלות בחו"ל בצירוף כל המסכים הנדרשים להוכחת מועמדותה להשתלת כליה. לדברי רפפורט, תביעתה אושרה על-ידי הפניקס עוד טרם ביצוע ההשתלה.
בתביעה נאמר כי בחודש אוגוסט 2012 עברה התובעת השתלת כליה מן החי בקוסטה ריקה ללא מעורבות הפניקס, ואולם פנייתה בבקשה לקבלת פיצוי בהתאם לכיסוי הביטוחי נדחתה על-ידי הפניקס. זאת בטענה כי השתלת הכליה נעשתה מן החי וכי היא לא המציאה אסמכתאות לפיהן ההשתלה נעשתה על-פי הדין החל בקוסטה ריקה ואסמכתאות לפיהן במקרה הנדון מתקיימות הוראות חוק ההשתלות לעניין
סחר באיברים.
אולם התובעת טוענת, באמצעות עו"ד דוד פייל, כי בסוף אוקטובר אשתקד פורסם פסק דינו של בית המשפט העליון הקובע הלכה חדשה לפיה על חברת ביטוח לפצות מבוטח בגין "מצב רפואי המחייב השתלה" ככל שהפיצוי כפוף לאישור רשמי על הצורך בביצוע השתלה, וזאת אף אם ההשתלה אינה עומדת בתנאי חוק השתלת איברים.
בעקבות פסק הדין האמור, מציינת התובעת, היא פנתה אל הפניקס פעם נוספת ואולם פנייתה נדחתה בשנית. לדברי התובעת אין מחלוקת בינה לבין הפניקס כי מצבה הרפואי חייב את ביצוע ההשתלה, וכי המידע הועבר להפניקס בטרם ביצוע ההשתלה בהתאם לתנאי הקבוע בפוליסה.
התובעת מבקשת מבית המשפט לחייב את הפניקס בתשלום גובה הפיצוי הקבוע בפוליסה בסך 285,000 שקלים.
