בעיות במערך התשלומים במערכת הבריאות

תמורות רבות עוברות על אופן התשלום עבור שירותי בריאות, לאור רצונן של הממשלות ברחבי העולם לשלוט בהוצאות הבריאות ללא פגיעה נוספת באיכות השירות, ולנוכח תהליך הזדקנות האוכלוסיה, אשר מאיים על המשאבים של מערכות הבריאות.

כך עולה מדוח חדש. הדוח מלמד כי 66% מהמנהלים הבכירים בתחום שירותי הבריאות, הכוללים גופים ממשלתיים ופרטיים ברחבי העולם, מזהים בעיות במערך התשלומים הנוכחי. אותם מנהלים בוחנים שיטות חדשות, הכוללות תמריצים, שנועדו לשמור על איזון בין נגישות, איכות, יעילות ורמת הביקוש.

במחקר השתתפו מעל ל-200 מנהלים בכירים בשוק השירותים הרפואיים, מ-20 מדינות - אוסטרליה, איטליה, ארה"ב, בלגיה, בריטניה, גרמניה, דנמרק, הולנד, הונג-קונג, מלזיה, נורבגיה, סינגפור, סלובניה, ספרד, פולין, פינלנד, צרפת, קנדה, שבדיה ושוויץ.

"מערכות בריאות בעולם עדות להידלדלות המשאבים הכספיים העומדים לרשותן, ולכן מוקדשים כיום מאמצים רבים להפחתת עלויות", כך אמר רו"ח קלאודיו ירזה, השותף האחראי על תחום מדעי החיים בקסלמן וקסלמן PwC ישראל. "הבעיה היא שירידה בעלות עלולה להביא גם לירידה באיכות".

"צמצום עלויות על חשבון איכות ויעילות הטיפול, הוא צעד בעייתי מאד מהבחינה הכלכלית והחברתית. מסיבה זו, מציאת מודל תשלום נכון עבור שירותים רפואיים, הינה הכרחית לשמירה על מערכת הבריאות בעתיד. התשלום צריך להיות מבוסס על תמריצים נכונים, במקום מערך התמריצים עליו מבוססת שיטת התשלום העכשווית".

רופאי משפחה מווסתים את הביקוש

מהדוח עולה כי רוב המדינות המתועשות מסתמכות על "שומרי סף", כדוגמת רופאי המשפחה, לוויסות הביקוש לשירותי בריאות. הדבר נעשה במטרה להבטיח שהחולים יקבלו את הטיפול הנכון, וכדי למנוע שימוש יתר בשירותים או שימוש בטיפולים יקרים מהנדרש.

עם זאת, הדוח מציין כי שיטת "שומרי הסף" כשלה. מדינות החברות בארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי (OECD), הנהיגו תשלום מבוסס מקרים עתידיים, לפיו מקבצים יחד תעריפי תשלום לקבוצות של אבחנות רפואיות (DRGs). כיום, מתברר כי נוהג זה הפך לשיטה הסטנדרטית לתשלום עבור בתי חולים וזו הוכיחה יעילות משופרת בהשוואה לשיטות הישנות. 70% מהמדינות שהשתתפו בסקר כבר אימצו שיטה זו, למרות חסרונותיה, כגון פגיעה ברציפות הטיפול וחוסר תיאום בין נותני השירות השונים.

מספר מדינות בהן התשלום לשירותי הבריאות ניתן מכספי משלם המיסים או מביטוח סוציאלי, מכניסות כיום היבט של תחרותיות לשוק שירותי הבריאות, במטרה לפזר את עומס התשלום ולעודד יעילות. עם זאת, קיומן של מספר מערכות מימון וגופים משלמים הפועלים באותו שוק, יוצר תמריצים סותרים וגורם לבלבול כאשר אין ביניהם תיאום.

השונות בין המדינות בכל הנוגע לתשלומים לרופאי משפחה, רבה יותר מהשונות ביחס לשיטת התשלומים לבתי החולים. מודלים המשלבים נכון בין התשלום לבתי החולים ולרופאים הוכיחו עצמם כטובים ביותר, כיוון שהם יוצרים תמריץ מתואם בין שני הגורמים.

"יש צורך במערכת תשלום משולבת עבור שירותי בריאות, בה נשמר האיזון בין מסגרת ההוצאות והיעילות, לבין איכות הטיפול. אין פתרון אחד שיתאים לכל המדינות ולכן כל מדינה צריכה לאמץ לעצמה מערכת אשר תתאים לתרבות המקומית ולמטרות החברתיות", הוסיף רו"ח קלאודיו ירזה.

איזון בין עלויות, איכות, יעילות וביקוש

המחקר מצא כי מבין האתגרים הניצבים בפני מערכות הבריאות העולמית, הקשה ביותר הוא ההתמודדות עם הביקוש הגובר מצד האוכלוסיה המתבגרת.

עוד עולה מהמחקר, כי השליטה בהוצאות דורגה כגורם החשוב ביותר בפיתוח מערכות התשלום בעתיד, יותר מאשר גורמים כמו איכות, יעילות וביקוש. "המידע לחולה" דורג במקום הגבוה ביותר בין הדרכים לשלוט על הביקוש, בעוד שהגדלת התשלומים מצד החולים, דורגה במקום הנמוך ביותר.

כ-81% מהמנהלים בתחום הבריאות אמרו שתיאום טוב יותר בין הלוקחים חלק בטיפול הרפואי, יכול לתרום במידה הרבה ביותר לאיכות הטיפול בארצותיהם. בונוסים לרופאים ולבתי חולים על טיפול מתואם היטב, דורגו בין חמש השיטות המובילות לשיפור איכות ויעילות הטיפול הרפואי. בנוסף צוין כי כיום יש יותר מידע זמין המאפשר להשוות מדדי איכות, אך דוח PwC מגלה כי חולים ו"שומרי הסף" אינם פועלים בהסתמך על מידע זה. בחירות החולים מושפעות בעיקר מתפיסות סובייקטיביות על איכות הטיפול ולא על נתונים רפואיים וטכניים הניתנים לכימות.

הדוח מציין עוד, כי יתכן ויהיה צורך לשנות את מחיר שירותי הבריאות במדינות שונות ובמיוחד באירופה, כיוון ששוק שירותי הבריאות הופך גלובלי. כיום, לקוחות המשלמים עבור שירותי הבריאות מכיסם הפרטי, עורכים סקר שוק ופונים לאלטרנטיבות במקומות לא-מסורתיים. מדינות צריכות לקבוע מחירי שירותי בריאות סבירים, כדי להיות תחרותיים בשוק הגלובלי.