חברת הביטוח הפניקס דחתה תביעת מבוטחת לקבלת פיצוי בגין השתלת כליה וגמלת החלמה אף שהודתה בכך כי המבוטחת רכשה את נספח הביטוח המופיע באתר האינטרנט שלה. ואולם לטענתה, נוסח הנספח עודכן ושונה על ידה. המבוטחת סבורה כי יש להכיר בזכאותה על-פי הנספח המעודכן ועל-כן הגישה נגד הפניקס תביעת תגמולי ביטוח בסך 420,000 ש"ח.
בתביעה שהוגשה לבית משפט השלום בתל אביב נאמר כי הפניקס ביטחה את התובעת דורה גדעוני (65) מקרני שומרון בפוליסת ביטוח בריאות הכוללת, בין היתר, כיסוי להשתלות בחוץ לארץ, וכי באפריל השנה עברה התובעת השתלת כליה מן החי בחוץ לארץ ללא מעורבות הפניקס ומאחר שבוטחה בפוליסת השתלות פנתה אל הפניקס בבקשה לקבלת פיצוי בגין ההשתלה וכן לקבלת גמלת החלמה.
הפניקס דחתה את התביעה בטענה שהכיסויים המבוקשים על-ידי התובעת אינם מכוסים בפוליסה. החברה הציגה בדחייתה את הנספח על-פיו לטענתה הוצאה פוליסה לתובעת, וזאת בתגובה לטענת התובעת לפיה הסתמכה על הנספח המופיע באתר האינטרנט של הפניקס, בגרסה משנת 2005.
הפניקס אינה חולקת על-כך שהתובעת רכשה את הנספח האמור, אולם היא טוענת כי נוסח הנספח שונה מזה המופיע באתר האינטרנט שלה וכי הנוסח עליו היא הסתמכה בדחייתה את תביעת המבוטחת מהווה נוסח קודם לנספח עליו הסתמכה התובעת אשר חל החל ממרס 2005.
בתביעתה טוענת התובעת כי לא קיבלה את הפוליסה לאחר רכישתה עד לדחייתה על-ידי הפניקס, ועל-כן, בהתאם לחוק חוזה הביטוח, יש לראות את הנספח המעודכן ככזה החל עליה. בנוסף, מאחר שהפניקס שינתה את תוכן הנספח הקודם אך הותירה את פרטי הזיהוי שלו זהים לנספח הישן (שמו ומספרו) הרי שנספח זה הוא הנספח הנהוג אצל הפניקס החל ממועד פרסומו והפצתו.
בנוסף, לדברי התובעת היא רכשה במסגרת ביטוח הבריאות את הנספח שעניינו כיסוי להשתלות בחוץ לארץ ולא צוין ברשימה שמו הספציפי של הנספח, שנת הוצאה או גרסה מסוימת לנספח אשר רכשה. מכאן, לדבריה לא הייתה כוונה שהנספח אשר היה קיים במועד הצטרפותה לביטוח יהיה הנספח המעודכן עבורה גם לאחר עדכונו/שינויו על-ידי הפניקס.
התובעת טוענת עוד, באמצעות עו"ד דוד פייל, כי אף בהתאם לתנאי הפוליסה יש להכיר בנספח המעודכן כנספח החל עליה. לדבריה, יש להכיר בזכאותה על-פי הנספח המעודכן אף מכוח היקש מנספחים מעודכנים אחרים של הפניקס אשר החברה משנה את מספרם ואת שמם, ואם הייתה הפניקס מעוניינת כי הנספח המעודכן ישמש רק למי שרכש את הפוליסה לאחר פרסומו, הרי שהיה עליה לתת שם שונה או לכל הפחות מספר שונה לנספח.
לסיכום נטען בתביעה, כי התנהלותה של הפניקס אינה עולה בקנה אחד עם ציפיית המבוטח הסביר ועם הפרשנות הסבירה בנסיבות העניין, ועל-כן מתבקש בית המשפט לחייב את הפניקס בתשלום תגמולי הביטוח המגיעים לתובעת על-פי הפוליסה בגין השתלת הכליה וגמלת החלמה.
