המפקח על הביטוח, אייל בן-שלוש, הפיץ (יום א', 24.10.04) לכלל חברות הביטוח הנחיות הקובעות הגדרות מינימליות לפרוצדורות רפואיות שונות המוגדרות בפוליסות לביטוחי בריאות.
כל ההגדרות פורסמו לאחר קבלת יעוץ רפואי והן יכנסו לתוקף החל מה-1.3.05.
ההגדרות החדשות נדרשו בשל האופן השונה בו מוגדרים מצבים או פרוצדורות רפואיות בפוליסות הקיימות לביטוח בריאות, כך שבתהליך הרכישה של פוליסה אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות של הפרוצדורות הרפואיות השונות והוא אינו מודע להבדלים הנובעים מההגדרות של הכיסוי הביטוחי.
ההגדרות החדשות יבטיחו כיסוי ביטוחי הוגן למבוטחים בפוליסות לביטוח בריאות והן קובעות כי חברת ביטוח רשאית לשנות את ההגדרה הקבועה בהנחיות, רק בתנאי שהשינוי הינו לטובת המבוטח.
כמו-כן, הנחיות קובעות שבמקרה של פוליסה הנמכרת לקבוצת מבוטחים, בה ההתקשרות היא בין חברת הביטוח לנציג הקבוצה (כדוגמת מעביד), חברת הביטוח תתחייב במסגרת תנאי הפוליסה, כי כל שינוי בהגדרות יטיב עם המבוטח וזאת בהשוואה להגדרה הקיימת שנקבעה על-ידי המפקח על הביטוח.
להלן הפרוצדורות הרפואיות אשר נכללות בפוליסות לביטוח בריאות:
א. ניתוח: פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, וכן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על-ידי גלי קול;
ב. ניתוח אלקטיבי: ניתוח שהצורך בו היה צפוי, ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף, אלא שהמבוטח הופנה לניתוח על-ידי רופא מומחה ממרפאה (לרבות מרפאת חוץ של בית החולים);
ג. השתלה: כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח. השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי, בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל. במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד;
ד. שתל: כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח (כגון: עדשה, פרק ירך וכו'), למעט תותבת שיניים, שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה (כמפורט בסעיף ג' לעיל).
