השיחות השניות שמגיעות אליי הם שיחות של נציגי השירות, שמציעים לי ביטוח רפואי / סיעודי או השד יודע מה. אני לא בא בטענה לנציגי השירות שעובדים בשכר מינימום, בתוספת עמלה עבור כל לקוח שהם מגייסים.
יש לי בעיה עם השקרים שהם מוכרים לי. הם אומרים לי שאין בעיה בכפל ביטוח (יש), אין הבדל בהצטרפות טלפונית ל-פנים מול פנים (יש), הפיצוי ניתן אוטומט (ממש לא) והביטוח מכסה כל בעיה רפואית (לא ולא).
עיתון
גלובס מספר, שדווקא בשעתם הקשה, כאשר הופכים המבוטחים לסיעודיים, ולאחר ששנים שילמו במיטב כספם, דוחות חברות הביטוח את תביעותיהם בטענה שהסתירו מידע רפואי או שכלל אינם סיעודיים. מדובר בלא פחות מארבעה מיליון מבוטחים בביטוחי סיעוד - לרוב דרך קופות-החולים.
אחת הטענות הנפוצות של חברות הביטוח לדחיית התביעה היא, שהמבוטח לא חשף את מצבו הבריאותי. טענה נוספת של חברות הביטוח היא שבעת ההצטרפות, המבוטח לא סיפק את כל הפרטים לגבי כשל בריאותי. במקרים אחרים, החברות טוענות שהמבוטח כלל לא סיעודי.
"חברות הביטוח עושות שימוש בשלל טכניקות כדי להימנע מתשלום תגמולים למבוטח, עד כדי כך שלעיתים נראה שחברות הביטוח יוצאות מנקודת הנחה שכולם מרמים עד שיוכח אחרת", מספר עו"ד העוסק בתחום. לחברות הביטוח יש עורכי-דין שזו עבודתם - לדחות. אתה זה שצריך לשכור עו"ד שיעזור לך. ולא חסר. עורכי-דין מתפרנסים מזה ומתפרסים טוב. הם גם מספיק חוצפנים לגשת לאדם חולה ולומר לו "ומה איתי, לא מגיע לי קצת להרוויח?"
מקרה אמיתי.
להערכת אנשים העובדים בתחום, יותר ממחצית מהמבוטחים שתביעתם נדחית על-ידי חברות הביטוח לא יוצאים למאבק, אולם במרבית המקרים בהם מבוטח מתעקש ונלחם בחברת הביטוח גם בזירה המשפטית, הוא מצליח לקבל את דמי הביטוח בהליך פשרה מהיר שמושג בין עורכי-הדין לחברת הביטוח. וזאת כיצד? נימוקי דחייה רבים אינם מעוגנים בחוק, ובעיקר, משחברת הביטוח מבינה כי 'תרגיל מצליח' נחשף, היא מוותרת ומשלמת למבוטח את המגיע לו.
כך זכתה קשישה בת 75 שהצטרפה לפני 10 שנים לביטוח סיעודי וחברת הביטוח טענה כי יש לה 'עבר עשיר' של היסטוריה רפואית, ולכן היא אינה זכאית לגמלה.
לא פעם קורה שבביטוח לאומי מכירים במבוטח כסיעודי, בקריטריונים ברורים של שישה מדדים: קימה ושכיבה על כיסא (גם גלגלים) או מיטה, לבישה ופשיטת בגדים באופן עצמאי, מקלחת עצמאית, אכילה עצמאית, שליטה על סוגרים, נחיצות בסיוע לניידות. ייתכן שבביטוח לאומי זה יוכר, אך חברת הביטוח לא מכירה בכך. לחברות הביטוח סטנדרטים אחרים (שקבע המפקח).
לזמן מימד מאוד חשוב: "חוק חוזה ביטוח קובע, כי חברת ביטוח לא יכולה להעלות טענה בדבר מצב בריאותי קודם, אם עברו למעלה משלוש שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח", אומרת עו"ד העוסקת בתחום.
