32. תפקיד היועץ המשפטי לממשלה בסוגיה
ממשלת ישראל כוננה ועדה ציבורית (בראשות מר עדי אמוראי) לבחינת מצב הרפואה בארץ. בין התחומים שהתבקשה הועדה לבדוק כלולים: "הגדרה מחדש של המושגים רפואה ציבורית, רפואה פרטית ומה שביניהם, והאם יהיו קשרים בין הרפואה הציבורית לבין הרפואה הפרטית" (אלה ואחרים צוינו בכתב מינוי הועדה מיום כ' בכסלו התשס"א, 17.12.00). הדעת נותנת כי ועדה זו תבחן באופן מקצועי את נושא קיומה של רפואה פרטית לצידה של הרפואה הציבורית והשלכותיה על מצב הרפואה בישראל, תיפקוד הרופאים וכדומה. תפקיד היועץ המשפטי לממשלה הוא להציב בפני הגופים הממשלתיים את המכלול הנורמטיבי.
33. חוקיות השר"פ
נדרשנו לעקרון השוויון, המגלם את הטענה העיקרית כלפי השר"פ. הזכרנו גם את השימוש בנכסי המדינה. נתייחס להלן להוראות החוק הקשורות לעניין. חוק מרכזי בנושא הוא חוק יסודות התקציב אליו נידרש להלן. נזכיר תחילה הוראות דין נוספות.
א. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע, כאמור, בסעיף 1 כי ביטוח הבריאות "יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית".
בית המשפט העליון קבע כי:
"בעוד שאזרח פרטי רשאי 'להפלות' בין פלוני לבין אלמוני ולבור לו את אלה שאתם יעסוק אפילו יהיו נימוקיו ומניעיו בלתי-סבירים, אסורה הפליה מטעם רשות ציבורית.
הטעם הוא, כי בהשתמשה בנכסיה או בעשותה את פעולותיה נטלה הרשות על עצמה תפקיד של נאמן כלפי הציבור, ובתור שכזה חייבת הרשות להתייחס יחס שווה אל השווים, ומשהפרה עקרון יסוד זה והפלתה אזרח שלא כדין, הרי זו עילה להתערבותו של בית משפט זה; ואין נפקא מינה בכך אם השימוש גופו או הפעולה גופה משתייכים למשפט הציבורי או למשפט האזרחי. תפקיד הנאמנות כלפי האזרח והחובות הנובעות ממנו נובעות מן הדין, וממילא ניתנות הן לפיקוח ולביקורת בבית משפט זה" (בג"צ 262/62, פד"י ט"ז(3), 2101, 2115).
השופט ברק (כתוארו אז) הוסיף ופסק בהקשר לכך:
אמת פשוטה זו חשובה היא במיוחד כיום, כאשר השלטון פורס כנפיו ומרחיב תחומי פעולותיו לעבר שדה המשפט הפרטי, וכאשר רווחתם, פרנסתם ועיסוקם של בני הציבור תלויים במידה כה רבה בהחלטותיו של השלטון כבעל רכוש, - הוא "הרכוש החדש" ("New Property" כלשונו של השופט דגלס (Douglas) בפרשת .U.S 400 ,Wyman v. James 309,325) - דהיינו כנותן עבודה, כמוכר נכסים וכמספק שירותים וחוזים. כבר עמד על כך בית משפט זה בבג"צ 292/61 פד"י ט"ז 20, 29 כי "נכון הדבר, שהממשל יכול להופיע פעם בדמות של מבצע פעולות בעלות אופי שלטוני מובהק ופעם בדמות של בעל רכוש או עסק העוסק בפעולות רכושניות, מסחריות או עסקיות גרידא ולעתים עשוי הוא להופיע חליפות בדמות זו או זו אף באותו עניין בשלביו או בפרטיו השונים. בכלל, מחמת פעילותה הכלכלית, המשקית והחברתית של הממשלה ההולכת ורבה וחדירתה לשטחי החיים השונים, הולכים ומיטשטשים יותר ויותר הגבולות בין פעולות השלטון כבעל שלטון לבין פעולותיו כבעל נכס או עסק". (בג"צ 840/79 לעיל בעמ' 747).
למותר להדגיש שאם השלטון כנותן עבודה, מוכר נכסים ומספק שירותים הוא בעל "רכוש חדש" המחויב לעקרון השוויון, כאמור בפסק הדין, אין ספק מקל וחומר במחויבותו לכך כאשר הוא פועל כנאמן הציבור במתן שירות רפואי. אם "כאשר רווחתם, פרנסתם ועיסוקם של בני הציבור תלויה בהחלטותיו של השלטון כבעל רכוש", כך כאשר מדובר בבריאותם של בני הציבור תוך שימוש בנכסי המדינה על ידי עובדיה, על אחת כמה וכמה. קיומו של שר"פ כמות שהוא במסגרות הקיימות בבתי חולים ממשלתיים בלא כל הסדרה ופיקוח אינו איפוא כדין.
ב. סעיף 5 לחוק נכסי המדינה תשי"א-1951 קובע כי:
רשאית הממשלה בשם המדינה, למכור נכסים מנכסי המדינה... להרשות את השימוש בהם או את ניצולם, ולהעניק זכויות אחרות בהם, הכל בתנאים שתראם נאותים.
מכלל הן אתה שומע לאו, היינו, כל עוד לא נתנה הממשלה הרשאה להשתמש בנכסי המדינה, לא ניתן לעשות כן - ולפיכך בתי החולים הממשלתיים אינם רשאים לאפשר פעילות שר"פ במסגרתם, במתכונת הקיימת. משרד הבריאות ציין כי אכן יש להורות על הפסקת פעילות השר"פ בבתי החולים באמצעות גורמים מתווכים כדוגמת מנורה שירותי בריאות (ראה סעיף 8 לעיל), והציע כי השר"פ יתבצע באמצעות תאגידי הבריאות המאושרים. זאת מתוך התפיסה כי חוק נכסי המדינה איננו מונע שימוש בנכסי בית החולים על ידי תאגיד בריאות אשר הורשה לכך בחוק יסודות התקציב והכללים לפיו.
סעיף 21 לחוק יסודות התקציב התשמ"ה-1985, מגדיר תאגיד בריאות כך:
"עמותה, אגודה שיתופית, חברה או כל גוף משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית חולים..."
אך תאגידי הבריאות מחויבים לפעול בהתאם להוראות חוק יסודות התקציב והכללים אשר הותקנו לפיו וכן בהתאם לעקרונות המשפט הציבורי, כפי שיפורט להלן.
ג. צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (שירות רפואי לציבור) התשמ"ג-1983 קובע בין השאר:
"2. לא ייתן תאגיד רפואי פרטי שירות רפואי במוסד רפואי ציבורי.
3. לא ייתן רופא שירות רפואי במוסד רפואי ציבורי, זולת שירות ניתן במסגרת יחסי עובד ומעביד שבינו ובין בעל המוסד הרפואי הציבורי, אלא אם קיבל לכך היתר מאת שר הבריאות ובהתאם לתנאי ההיתר.
4. מי שאינו מוסד רפואי ציבורי, לא יגבה ולא ידרוש תמורה בעד מתן שירות רפואי ציבורי, ולא יתנה מתן שירות כאמור בתמורה."
שר הבריאות הציע לבטל את צו הפיקוח, וכן המליצה היועצת המשפטית של משרד הבריאות. ביטולו של הצו נתון בידיו של שר הבריאות בבחינת הפה שאסר הוא הפה שהתיר. השיקולים לביטול הצו קשורים לביקורת כללית על התקנה באמצעות צווי פיקוח, שיש בה משום "חקיקה נסתרת" בלא ביקורת פרלמנטרית. אין מקום לדון בטיעונים אלה בחוות דעת זו, עם זאת אציין כי עמדתי היא שתוכן הצו חיוני - אכן אין לאפשר פעילות של תאגיד רפואי פרטי או פעילות רופא פרטי במוסד רפואי ציבורי, וכן אין לאפשר גביית תשלום בעבור מתן שירות רפואי ציבורי.
כפי שהוזכר, משרד הבריאות מבקש להסדיר את פעילות השר" באמצעות תאגידי הבריאות אשר הוקמו בחוק יסודות התקציב התשמ"ה-1985, הוגדרו בסעיף 21 אשר צוטט לעיל. צו הפיקוח שהוצא ב-1983 איננו עוסק במתן שירות רפואי על ידי תאגידי הבריאות אשר עדיין לא הוסדרו בחקיקה בעת התקנתו; סעיפים 3-2 לצו הפיקוח מורים על כך שהשרות הרפואי במוסדות הרפואיים הציבוריים יינתנו מטעמם הם ולא על ידי גופים פרטיים:
סעיף 2 לצו אוסר על תאגיד רפואי פרטי לתת שירות רפואי במוסד רפואי ציבורי.
סעיף 3 מונע מרופא להעניק במוסד רפואי ציבורי, שירות רפואי עצמאי שלא במסגרת עבודתו אלא אם קיבל לכך היתר.
סעיף 4 לצו אוסר על מי שאיננו מוסד רפואי ציבורי לדרוש תמורה בעד מתן שירות רפואי ציבורי.
ד. סעיף 31ג לחוק יסודות התקציב התשמ"ה -1985, קובע כי :
(א) תאגיד בריאות לא יפעל אלא באישור שר הבריאות ושר האוצר ובהתאם לכללים שייקבעו לפי סעיף קטן (ב).
תאגיד בריאות הפועל בבתי החולים הממשלתיים בלא אישור שר הבריאות ושר האוצר ושלא בהתאם לכללים שהותקנו מפר את הוראות חוק יסודות התקציב. כפי שפורט, בשלושה בתי חולים ממשלתיים מתבצע שירות רפואי פרטי באמצעות חברות ביטוח כדוגמת מש"ב (מנורה שירותי בריאות). חברות ביטוח אלה לא קיבלו את אישורם של שר הבריאות ושר האוצר ולפיכך פעילותן בתחומי בתי החולים מנוגדת לחוק. להלן נידרש לאפשרות מתן שירות רפואי פרטי בבתי חולים ממשלתיים באמצעות תאגידי בריאות שקיבלו את אישור השרים הנדרש.
34. ראינו עד כה כי ביסוד קיומו של שירות רפואי פרטי בבתי חולים ממשלתיים עומד החשש לפגיעה בעקרון השוויון הבסיסי ועל כן אין לאשרו; אמור מעתה, בלא מערכת כללים שתדאג לשימורה של החובה הבסיסית למתן שירות רפואי שוויוני כנדרש בדין, השר"פ בבתי חולים ממשלתיים הוא מנוגד לחוק.
היש מערכת כללים העשויה להיות איזון בין השירות על-פי דין לבין שר"פ במתכונת מבוקרת? יתכן, אם יהא המדובר ברגולציה אמיתית ולא מדומה, במצב של פיקוח אמיתי במנגנונים ראויים ולא תחליף להם, וכהוראת שעה שתוכל להיבחן כתום תקופת ניסיון. כללים אלה יבטיחו כי הרופא יעשה מלאכתו בראש וראשונה בעבודתו בשירות הציבור. ובהעדר אלה, השר"פ במתכונתו דהאידנא הוא בלתי חוקי.
35. הוראות חוק יסודות התקציב בדבר פעילות תאגידי הבריאות
סעיף 31ג לחוק יסודות התקציב קובע כי:
(א) תאגיד בריאות לא יפעל אלא באישור שר הבריאות ושר האוצר ובהתאם לכללים שייקבעו לפי סעיף קטן (ב).
(ב) שר הבריאות, באישור שר האוצר ובהתייעצות נציב שירות המדינה, יקבע כללים לפעולת תאגיד בריאות; בכללים כאמור רשאי שר הבריאות לקבוע, בין השאר, כי הוראות מחוק זה, הוראות חוק חובת מכרזים, התשנ"ב-1992-1992, וכן הוראות מחוקים, מתקנות ומהוראות פנימיות אחרות החלות על המדינה או על עובדיה - יחולו לגבי כלל תאגידי הבריאות ועובדיהם או לגבי סוגים או מי מהם, בשינויים המחויבים.
ב. כללים לפי ס"ק (ב) אכן נקבעו בתקנות יסודות התקציב (כללים לפעולת תאגיד בריאות) (הוראת שעה), התשנ"ח-1998 (להלן- תקנות 1998 לפעולת תאגידי בריאות) ובהן נקבע בתקנה 3 כי:
(א) פעילות תאגיד בריאות בכל הנוגע לשימוש בתשתיות בית החולים או מתקניו לרבות לעניין שעות והסדרי עבודה, תהיה בהתאם לקבוע בהסכמים בכתב בינו ובין בית החולים שבו פועל התאגיד (להלן - בית החולים) או בינו ובין הממשלה, לפי הענין, שנחתמו בידי המוסמכים לכך לפי חוק נכסי המדינה, התשי"א-1951, ולא תתבצע כל פעילות שלא במסגרת הסכמים כאמור; הסכמים כאמור יהיו לתקופות קצובות ופקיעתם לא יאוחר ממועד פקיעת האישור לפי סעיף 31ג (א) לחוק. (ההדגשות כאן ולהלן לא במקור - א"ר).
(ב) בהסכמים כאמור בתקנת משנה (א) ייקבעו, בין השאר, תחומי פעילות אסורים והיקפם, וכללים למניעת תחרות עם בית החולים; תחומים וכללים כאמור ייקבעו באופן שפעילות תאגיד הבריאות תהווה השלמה לניצול מלוא פוטנציאל התפוקות של תשומות בית החולים באמצעות עובדי המדינה, והכל בכפוף למדיניות הממשלה.
(ג) תוקפם של הסכמים כאמור בתקנת משנה (א) יותנה בכך שהתאגיד יציג הסדרי ביטוח נאותים לכיסוי מלוא הסיכונים הכרוכים בפעילותו בתחומי בית החולים; בית החולים והמדינה יהיו מוטבים בכל הסדר ביטוח כאמור.
(ד) השקעות התאגיד בתחומי בית החולים, בין השקעות במבנים ובין השקעות בציוד, יהיו רכוש המדינה.
(ה) תאגיד בריאות יגיש לשר הבריאות, על פי דרישה לרבות לפי בקשת שר האוצר, במתכונת ובמועדים שנקבעו בדרישה, כל מידע או דוח בקשר לפעילותו;
סמוך להשלמתה של חוות הדעת, חתם שר הבריאות על תקנות יסודות התקציב (כללים לפעולת תאגיד בריאות) התשס"ב-2001 (להלן - תקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות), אשר אמורות להחליף את התקנות הנזכרות ואף בהן נקבע בתקנה 4 כי:
(א) פעילותו של תאגיד בריאות בכל הנוגע לשימוש בתשתיות בית החולים או מתקניו, לרבות לעניין שעות והסדרי עבודה (להלן - פעילות התאגיד בבית החולים), תהיה בהתאם לקבוע בהסכם בכתב בינו ובין בית החולים שבו פועל התאגיד (להלן- בית החולים), או בינו לבין הממשלה, לפי העניין, שנחתם בידי המוסמכים לכך, לרבות לפי חוק נכסי המדינה התשי"א-1951 (להלן הסכם הפעילות) ולא תתבצע כל פעילות כאמור אלא במסגרת הסכם הפעילות; הסכם הפעילות יהיה לתקופה קצובה אשר לא תעלה על 5 שנים ואולם פקיעתו תהיה לא יאוחר ממועד פקיעת האישור לפי סעיף 31 (א) לחוק.
(ה) הסכם הפעילות וכל שינוי בו טעון אישור שר הבריאות, לאחר שווידא כי התקיימו בו אלה:
(1) הסכם הפעילות אינו נוגד הוראות כל דין, לרבות הוראות תקנות אלה;
(2) התאגיד הציג הסדרי ביטוח נאותים לכיסוי מלוא הסיכונים הכרוכים בפעילותו בתחומי בית החולים;
(3) בית החולים לא התחייב לתת ערבות או הלוואה לתאגיד הבריאות;
(4) אין בהסכם הקניה של זכות, לתאגיד הבריאות, בנכסי בית החולים לצורך פעילות התאגיד בבית החולים;
(5) אין בפעילות התאגיד משום סיכון ליציבותו הכלכלית של בית החולים וליכולתו לתת שירותי בריאות;
(6) התאגיד אינו מתחרה בבית החולים, באותם תחומי פעילות המשותפים לשניהם.
בתקנה 8 לתקנות 1998 לפעולת תאגידי בריאות, נקבע כי:
עובד תאגיד בריאות המקבל שכר או כל הטבה אחרת מבית חולים או מכל מעסיק אחר, לרבות עבודה נוספת, לא יקבל בעד אותן שעות או פעולות, שכר או כל הטבה אחרת מתאגיד בריאות.
ובתקנה 9 נקבע כי:
תעריפי השירותים של תאגיד בריאות לא יעלו על התעריפים הנהוגים בבית החולים.
אף בתקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות נקבע בסעיף 3 (ד) לתוספת - תנאי עבודה ושכר, כי:
עובד או עצמאי בתאגיד הבריאות המקבל שכר או הטבה אחרת מבית החולים או ממעסיק אחר, לרבות עבודה נוספת, לא יקבל בעד אותן שעות או פעולות, שכר או הטבה אחרת מתאגיד הבריאות.
ובתקנה 9 לתקנות אלה, נקבע כי:
תעריפי שירותי הבריאות שמוכר תאגיד הבריאות לא יעלו על התעריפים הקבועים במחירון משרד הבריאות.
תקנות אלה מדגישות כי תכלית הקמתם של תאגידי הבריאות היא ניצול מלוא הפוטנציאל של פעילות בתי החולים. פשיטא, כי תאגידי הבריאות לא הוקמו ליצירת מסלול עוקף לרופאי המדינה לשם אפשרות למתן שירות רפואי פרטי באמצעות מתקני המדינה. תקנה 9 מבליטה זאת בקבעה כי תעריף השירות הרפואי הניתן על ידי תאגידי הבריאות לא יעלה על התעריף הנוהג בבית החולים.
שכר הרופאים בתאגידי הבריאות לפי תקנות 2001 אמנם לגבי שכר העובדים בתאגידי הבריאות ובכללם הרופאים, נקבע בסעיף 4 לתוספת (תנאי עבודה ושכר) לתקנות 2001 כי:
(א) השכר שישולם לכל אחד מהם לא יעלה על סכום שכרו בבית החולים, ובלבד שאם היקף העסקתו בתאגיד קטן מזה שבבית החולים, לא ישולם לו שכר העולה על החלק היחסי המתאים משכרו בבית החולים; ואולם רשאי תאגיד הבריאות לשלם לעובדים או עצמאים כאמור, שמספרם אינו עולה על שני אחוזים מכלל עובדי בית החולים - בכל מגזר מקצועי, ביחס לעובדי בית החולים הנמנים עימו - שכר העולה על השכר המגיע להם לפי פסקת משנה זאת, ובלבד שלא ישולם, לכל אחד מהם, שכר העולה על סכום שכרו בבית החולים.
קרי, לפי הוראת הסעיף ניתן לשלם לחלק מהרופאים העובדים בתאגיד הבריאות שכר הזהה לשכרם בבית החולים, אף אם הם עובדים בתאגיד הבריאות בהיקף העסקה קטן מהיקף העסקתם בבית החולים. בסעיף לא נקבע שיעור להיקף המשרה בתאגיד היכול לאפשר קבלת מלוא השכר המשולם בבית החולים. לבקשתנו, הוציאה היועצת המשפטית של משרד הבריאות, הגב' מירה היבנר הראל, מכתב אל מנהלי בתי החולים הממשלתיים בו צוין כי הפער המקסימלי בין היקף העסקה בתאגיד להיקף העסקה בבית החולים הממשלתי יהיה פי שניים. קרי שני אחוזים מרופאי בית החולים יהיו זכאים לעבוד בתאגיד הבריאות בהיקף העסקה של מחצית משעות העסקתם בבית החולים והם יקבלו על כך את השכר המשולם להם בבית החולים. בנוסף ולפי בקשתנו ציינה גב' הראל כי הסכמי שכר בעניין ייקבעו לתקופה שלא תעלה על שנה אחת; זאת כדי ללמוד ולהפיק לקחים.
עוד נקבע בסעיף 4 (ב) לתוספת לתקנות 2001 כהאי לישנא:
על אף האמור בפסקת משנה (א) רשאי תאגיד הבריאות לשלם שכר גבוה מן האמור בפסקת משנה (א) (להלן - שכר מוגדל) ובלבד שנתקיימו כל אלה:
(1) למועסקים בתאגיד בריאות שמספרם אינו עולה על השיעור באחוזים כמפורט להלן - בכל מגזר מקצועי, ביחס לעובדי בית החולים הנמנים עימו - ניתן לשלם -
(א) 3 אחוזים - שכר מוגדל שאינו עולה על פי 2 משכרם בבית החולים;
(ב)1.5 אחוזים נוספים - שכר מוגדל שאינו עולה על פי 3 משכרם בבית החולים;
(ג) 0.5 אחוז נוסף - שכר מוגדל שאינו עולה על פי 4 משכרם בבית החולים.
(2) חלק השכר המוגדל... ייגזר ממכפלת התגמול הכספי שקבע תאגיד הבריאות לפעולה מסוימת,... במספר הפעולות שביצע מקבל השכר המוגדל; התאגיד יקבע תגמול כספי כאמור רק לגבי פעולות המחייבות מומחיות או ניסיון מיוחדים.
(3) הסכם ההעסקה הקובע מתן שכר מוגדל, אושר מראש בידי המנכ"ל והוא לתקופה של שנה אחת;...
למותר לציין שהוראות אלה בדבר שכר הרופאים בתאגיד הבריאות, מעלות בספק את רלבנטיות הטיעון של תמיכה בקיומו של שר"פ בבתי חולים ממשלתיים לשם שיפור תנאי שכר הרופאים. אמנם מדובר בהטבות שכר הניתנות לחלק קטן יחסית מהרופאים העובדים בתאגיד הבריאות, אך מטבע הדברים סביר שאלה הרופאים אשר יזכו גם לעסוק בשר"פ; הטבת השכר הניתנת בסעיף 4 (ב) לתוספת לתקנות, ניתנת בעבור ביצוע פעילות רפואיות ספציפיות שבגינן גם מבוקש שר"פ. זאת, מעבר להתייחסותנו דלעיל לטיעון זה.
36. מסקנות והמלצות
1. כעולה מן המתואר, פעילות השר"פ הנוכחית הלכה למעשה בבתי החולים הממשלתיים איכילוב, אסף הרופא ורמב"ם, באמצעות מש"ב - מנורה שירותי בריאות, מנוגדת לחוק יסודות התקציב, לחוק נכסי המדינה ולעקרון השוויון. לוא הלכנו בגישה משפטית דווקנית, להבדיל מפתרון פרקטי שניתן לתת לו עיגון חוקי, הייתי מסתפק בקביעת אי חוקיותו של המצב הקיים. ואולם, לאמירה גורפת ללא פתרון לסוגיה של בחירת מומחים יש חסרונות, העלולים להביא לתוצאה שנזקה עולה על תועלתה. השאלה לגופה האם לאפשר בחירת רופא באמצעות שר"פ היא כמובן שאלה ערכית, בראש ובראשונה. אנו נדרשים אך להיבט המשפטי.
2. על משרד הבריאות להורות לבתי החולים הממשלתיים להימנע ממתן שירות רפואי פרטי בבתי חולים ממשלתיים במתכונת הקיימת. יש לנתק כל התקשרות עם גורמים שאינם תאגידי בריאות מאושרים, וזאת עד יום י"ח באייר תשס"ב (30.4.02).
3. ובאשר לתאגידי הבריאות המאושרים, יצוין למען הסר ספק, כי פעולת תאגיד הבריאות ב"שיבא" איננה כחוק. על פעילות תאגידי הבריאות להיות בהתאם לכללים שקבע שר הבריאות באישור שר האוצר ובהתייעצות עם נציב שירות המדינה בהקשר לכך, ולפי המוסכם בין תאגיד הבריאות לבין בית החולים שבו פועל תאגיד הבריאות או לפי המוסכם בין התאגיד לבין הממשלה (סעיף 31ג (ב) לחוק יסודות התקציב כפי שתוקן לאחרונה, תקנה 4 (א) לתקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות). הן בתקנות 1998 לפעולת תאגידי בריאות והן בתקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות, לא הוסדרה פעילות שר"פ במסגרת תאגידי הבריאות, משום כך גם לא יכול היה להיכרת הסכם לעניין זה עם תאגידי הבריאות.
4. הסדרה אפשרית לטווח קצר ולטווח ארוך
א. הואיל והמצב כיום הוא שתאגידי הבריאות אינם מוסמכים לבצע פעילות שר"פ במסגרתם, נשאלת השאלה, ככל שברצון הממשלה, שר הבריאות ומשרדו לקיים פעילות זו - וזו כאמור שאלה ערכית שההחלטה בה אינה משפטית - האם לשם הסדרתה נחוצה חקיקה ראשית או שמא די בחקיקה משנית (אומר כבר כאן כי אינני סבור שטיפול מינהלי בלבד מספיק לעניין זה).
ב. רעיון החקיקה הראשית, הסדר ראשוני מלכתחילה, שובה את הלב וגישה דווקנית אולי הייתה תומכת בו, אך הדבר עלול להימשך זמן רב, והמציאות מבקשת הסדר לפחות לתקופה ראשונה. משפטית נראה, כי בדין הקיים ניתן לקבוע אפשרות הסדרה, אם זו תהא ההחלטה הערכית, במסגרת קפדנית תחומת זמן של חקיקת משנה מכוח סעיף 31
ג (ב) לחוק יסודות התקציב, שעניינו תאגידי בריאות. חקיקת משנה כזאת תוכל להיות כפי שיפורט להלן לשנה אחת, שבמהלכה תשקול הכנסת אם ברצונה לחוקק חקיקה ראשית בהקשר לעניין כפי שתמצא לנכון. שנה זו תאפשר גם לשקול, על פי הממצאים בשטח, את הטיעונים שהועלו.
ג. חקיקת המשנה בה מדובר עניינה התקנת כללים, כהוראת שעה, על ידי שר הבריאות באישור שר האוצר, ובהתייעצות עם נציב שירות המדינה, מכוח סעיף 31ג(ב) לחוק יסודות התקציב כפי שתוקן ביום כ"ד בשבט התשס"ב (6.2.02), לפעילות שירות רפואי משלים (להלן - שר"ם) בתאגידי הבריאות. אנו עושים שימוש בביטוי שר"ם, שכן ההסדר - אם יהיה - אינו צריך להיות פרטי במהותו אלא הרחבת יריעת השירותים בתשלום לפי בחירה.
ד. במקביל יש הכרח בקביעת הוראות בדין המשמעתי, בהתאם להגבלות שייקבעו בכללים כאמור, ואלה ואלה ירדו צמודים לעולם. משיותקנו הכללים וההוראות יקבע משרד הבריאות את ההסכם עם תאגידי הבריאות בנוגע לפעילות שר"מ במסגרתם (כחלופה השניה שבתקנה 3(א) לתקנות 1998 ובתקנה 4 (א) לתקנות 2001 לפעילות תאגידי הבריאות, בעניינים אחרים). במסגרת הסכם זה תוסדר אפשרית למתן שירות רפואי משלים כאמור להלן, ואך ורק לפיו; ומשרד הבריאות יבהיר לבתי החולים הממשלתיים כי פעילות שר"מ תוכל להתבצע אך ורק במסגרת תאגידי הבריאות המאושרים, לפי הכללים וההוראות כאמור ובהתאם להסכמים שייכרתו.
37. הסדרת פעילות תאגידי הבריאות בבתי החולים הממשלתיים למתן שירות רפואי משלים (שר"ם) - אם יוחלט על כך
א. תאגידי הבריאות יפעלו לפי הסכם שייכרת בינם ובין משרד הבריאות
פעילות השר"ם על ידי תאגידי הבריאות תוסדר בהסכם אשר ייכרת ישירות בין משרד הבריאות לכל תאגידי הבריאות, בהתאם לכללים שיותקנו ידי שר הבריאות באישור שר האוצר ובהתייעצות עם נציב שירות המדינה לפי סעיף 31ג(ב) לחוק יסודות התקציב, וזאת על מנת להבטיח הסדרה ראויה ואחידה בכל בתי החולים הממשלתיים.
כנזכר, תקנה 3 (א) לתקנות 1998, ותקנה 4 (א) לתקנות 2001 קובעות כי על פעילות תאגיד הבריאות בכל הנוגע לשימוש בתשתיות בית החולים או מתקניו (לרבות לעניין שעות והסדרי עבודה), להיות "בהתאם לקבוע בהסכם בכתב בינו ובין בית החולים שבו פועל התאגיד... או בינו ובין הממשלה... ולא תתבצע כל פעילות כאמור אלא במסגרת הסכם הפעילות" (נוסח תקנות 2001).
כמצוין, תקנה 4 (ה) לתקנות 2001, קובעת שהסכם הפעילות טעון אישורו של שר הבריאות. הוראות אלה מתאימות גם להסדר השר"ם.
ב. תוקף ההסכם יהיה לשנה אחת
בתקנות הנזכרות נקבע כי ההסכמים עם תאגידי הבריאות יהיו לתקופה קצובה. הסכם פעילות השר"ם עם תאגידי הבריאות יהיה לתקופה של שנה, לשם בחינת השלכותיו המקצועיות והחברתיות לקראת תום תקופה זו. זאת, כיון שהנושא רגיש, ומחייב הליכה של עקב בצד אגודל וכדי לאפשר לממשלה ולכנסת לשקול חקיקה ראשית כאמור, אם ימצאו לנכון.
ג. תוכן ההסכם
בתקנה 3 (ג) לתקנות 1998 לפעולת תאגיד בריאות נקבע כי בהסכמים עם תאגידי הבריאות יש לקבוע בין השאר:
תחומי פעילות אסורים והיקפם, וכללים למניעת תחרות עם בית החולים; תחומים וכללים כאמור ייקבעו באופן שפעילות תאגיד הבריאות תהווה השלמה לניצול מלוא פוטנציאל התפוקות של תשומות בית החולים באמצעות עובדי המדינה, והכל בכפוף למדיניות הממשלה.
בהסכם עם תאגידי הבריאות בנוגע לפעילות השר"ם במסגרתם, ייקבעו העניינים הבאים:
1. פעילות השר"ם - משרד הבריאות יקבע אילו פעילויות רפואיות יכולות להינתן במסגרת שר"ם. העיקרון הבסיסי שמשרד הבריאות מחויב בו הוא, ששר"ם יתאפשר רק בפעולות רפואיות שאינן נכללות בסל הבריאות (כגון טיפולים קוסמטיים) ובכללן בחירת רופא (המלצת דו"ח נתניהו).
2. אין לפגוע בשירות הבריאות הבסיסי - השר"ם לא יפגע בחובה הבסיסית למתן השירות על פי הדין.
3. הגבלות להיקף העיסוק בשר"ם - ההגבלות תהיינה הן ברמת בית החולים והמחלקה ביחס להיקף פעילותם, והן ברמת הרופא ביחס לפעילות עבודתו בבית החולים.
רמת בית החולים - מוצע כי פעילות השר"ם תוגבל ל-%10 מכלל פעילותו (הצעת משרד הבריאות).
רמת המחלקה - מוצע כי פעילות השר"ם תוגבל ל-%15 מכלל פעילותה (המלצת דו"ח ועדת נתניהו היתה %20; כאמור, ההסתדרות הרפואית דיווחה כי %20 הוא שיעור ההגבלה שנקבע בבית החולים הדסה בנוגע לניתוחים).
רמת הרופא - משרד הבריאות הציע כי ייקבעו הסדרים במסגרת בתי החולים להבטחת רמת פעילות מינימלית של הרופא במהלך עבודתו. מוצע כי פעילות שר"ם של מנתח / מבצע פרוצדורה רפואית קונקרטית (כגון: צינתור) / אבחון, תוגבל ל-%20 מכלל ניתוחיו / הפרוצדורות הרפואיות / האבחונים אותם הוא מבצע. פעילות השר"ם תתאפשר רק אם הרופא מבצע את הפעילות הציבורית הנדרשת, בהתאם להוראות מנהל בית החולים או נציגו.
4. רופא עומד לרשות כלל הציבור. על הכללים להבטיח כי רופא, בכל דרגת בכירות, יעמוד לרשות כלל הציבור בהיקף משרתו, ויקדיש את שעות המשרה לכל חולה הזכאי לשירותי רפואה בסיסיים על פי הדין. רק מה שמעבר לכך יוכל להיכלל בשר"ם.
5. רק רופאים העובדים בבית החולים במשרה מלאה יהיו זכאים לעסוק בשר"ם. רופא שבחר לעסוק בשר"ם במסגרת בית החולים לא יהיה זכאי לעסוק בפרקטיקה פרטית או לעבוד במוסד פרטי מחוץ לבית החולים - זאת על מנת לדאוג לכך שעבודתו בשירות הציבור תיעשה כראוי (המלצת ועדת נתניהו).
6. כל פעילות השר"ם תתבצע לאחר השעה 16:00. המוקד להזמנת תורים לשר"ם יהיה נפרד ממוקד הזמנת התורים של השירות הציבורי, הן פיזית והן מיחשובית. מחשבי מוקד השר"ם יתוכנתו כך שלא יתאפשר לקבוע בהם תור לפני השעה 16:00 (ברוח המלצת משרד הבריאות ודו"ח נתניהו). הערה: עיקרון זה אמור לתאום את הנקבע בתקנה 4 (ג) לתקנות 2001 לפעולת תאגידי בריאות, בה נקבע כי תאגיד הבריאות לא יבצע כל פעילות בבית החולים לפני השעה 15:00. הערה: הפרש של שעה נובע מכך שבעוד במשרדי ממשלה מסתיים יום העבודה ב- 16:00, מוסר משרד הבריאות כי שעות העבודה של הרופאים הם בין 07:00 ל-15:00.
7. תהא שקיפות באשר לשעות העבודה של הרופאים ותורנותם לביצוע פרוצדורות רפואיות - קרי, החולה יהיה זכאי לקבל מידע על זהות הרופא האמור לבצע בו את הפרוצדורה הרפואית במסגרת השירות הציבורי.
8. לא תהא כל הקדמת תורים באמצעות השר"ם. עניין זה יוסדר בדרך של תכנות המחשבים כך שיהיה קשר בין מוקד מחשבי השר"ם למחשבי השירות הציבורי, ותור לפעילות שר"מית יוכל להיקבע רק בטווח זמן שבו הייתה הפעילות הרפואית המבוקשת נקבעת בשירות הציבורי.
היתרון היחיד בשר"ם יהיה בחירת הרופא (ברוח המלצות משרד הבריאות, וועדת נתניהו).
יש להדגיש: בחירת רופא איננה הקדמת תור, "תרגילים" של הערמה לפיה בחירת רופא והתשלום הכרוך בכך יקדימו תור עלולים להביא לקריסת כל ההסדר.
9. תעריפים - משרד הבריאות יקבע תעריפים מוגדרים לכל פעילות רפואית שיעניקו תאגידי הבריאות במסגרת השר"ם. תאגידי הבריאות לא יורשו לגבות מחיר אחר (בהתאם לתקנה 9 לתקנות 1998 ותקנות 2001 לפעילות תאגידי הבריאות אשר צוטטו לעיל, וברוח המלצת משרד הבריאות ודו"ח ועדת נתניהו).
10. משרד הבריאות יקבע את גובה השכר שיקבל הרופא בעבור ביצוע פעולות רפואיות שונות (ברוח דו"ח ועדת נתניהו).
11. ייאסר על תאגידי הבריאות להקים או לרכוש מערכות עזר של מעבדות, שירותי הדמיה, חדרי ניתוח וכל אמצעי רפואי אחר בעבור שירותי השר"ם. השר"ם יינתן באמצעות מתקני בית החולים ואמצעיו. זאת על מנת למנוע אי שוויון על ידי העדפת מתקנים ואמצעים רפואיים במסלול השר"ם. יש להקפיד כי מסלול השר"ם יתמצה באפשרות בחירת רופא (מלבד טיפולים שמעבר לסל הבריאות).
12. ייקבע שרופאי בית החולים יהיו רשאים לעסוק בפעילות שר"ם רק בשעות שבהן אינם מועסקים בכל דרך שהיא על ידי בתי החולים. פועל יוצא מכך, שבעת שעל הרופאים להימצא בכוננות, לא יוכלו לעסוק בפעילות שר"ם. זאת בהתאם לתקנה 8 לתקנות 1998 לפעולת תאגיד בריאות וסעיף 3 (ד) לתוספת לתקנות 2001 (תנאי עבודה ושכר), בהם נקבע כי עובד תאגיד בריאות (בתקנות 2001 נכלל גם עצמאי המועסק בתאגיד הבריאות) המקבל שכר או כל הטבה אחרת מבית חולים או מכל מעסיק אחר, לרבות עבודה נוספת, לא יקבל בעד אותן שעות או פעולות, שכר או הטבה אחרת מתאגיד בריאות.
בהקשר לכך יודגש, כי הרופאים אשר יועסקו בתאגיד הבריאות, אם כעובדים ואם כעצמאיים, בהתאם לתנאי התוספת לתקנות 2001, לא יהיו זכאים לקבל תוספת שכר בעבור פעילות שר"ם, אם הם כבר מתוגמלים על פעילות זו מתאגיד הבריאות, בין אם כיוון שהפעילות מתבצעת בשעות העסקתם, ובין אם התאגיד מתגמל אותם על ביצוע הפעולה.
כך פשיטא, שאותם רופאים הזכאים לפי סעיף 4 (ב) לתוספת של תקנות 2001, לקבל מתאגיד הבריאות עד פי 4 משכרם בבית החולים בהתאם לפעולות הרפואיות שביצעו (נקבע כי מקסימום מחצית האחוז מרופאי כל בית חולים יהיו זכאים לכך), לא יהיו זכאים לקבל בגין פעולות אלה גם תוספת שכר אם בוצעו בשר"ם. ובדומה, רופא המועסק בשעות מסוימות בתאגיד הבריאות, בין בפעילות רפואית ובין בביצוע מחקרים, לא יהא זכאי לקבל שכר בעבור פעילות שר"ם בזמנים אלה.
13. הסדרי התשלום יהיו בין המטופלים לבין תאגיד הבריאות, וייאסר על הרופאים לדרוש או לקבל תשלום ישירות מהמטופל או ממבטחו (המלצת משרד הבריאות). משרד הבריאות ישקול אם להגביל את אפשרות התשלום לתשלום במסגרת הסדר ביטוחי, כפי שנוהג כיום בית החולים "שיבא".
14. שירות רפואי נוסף יוכל להינתן רק בעבור פעולה רפואית קונקרטית כגון פעולה ניתוחית/ פרוצדורה רפואית או אבחון רפואי, אך תאגידי הבריאות לא יהיו רשאים להעניק שירותי אישפוז נוספים. הוראה זו באה למנוע מצב בו ייפתחו מחלקות אישפוז נפרדות שבהן יוענקו שירותי סיעוד נפרדים ומועדפים תמורת תשלום. כפי שפורט, ההצדקה המוסרית למתן שירות רפואי נוסף היא מתן אפשרות למטופל לבחור את הרופא שינתחו או יאבחנו, אך אין כל הצדקה לאפשר שירותי אשפוז מועדפים תמורת ממון. שר"ם מאפשר בחירת רופא, אך לא "פרוטקציה" בבית החולים באשר לטיפול. בהמשך לכך יש גם לקבוע, כי מטופל אשר קיבל שר"ם לא יזכה לכל העדפה שהיא במהלך אשפוזו ובהמשך המעקב הרפואי שלו. אין לכחד כי הוראה אחרונה זו קשה ביותר למעקב ופיקוח, והיא מחייבת איפוא תקיפות בלתי מתפשרת (ראו להלן) כדי למנוע קריסה מהותית ומשפטית של ההסדר כולו.
15. מטופל יהא זכאי בכל עת לעבור לטיפול ציבורי (בהתאם להמלצות דו"ח נתניהו).
16. ייקבע כי על תאגידי הבריאות להשיב לבתי החולים הממשלתיים, לכל הפחות, החזר ריאלי של הוצאות ביצוע השר"ם במתקני בית החולים, ובכלל זה עלות מבנים, ציוד והוצאות תפעול בתוספת %20 מהכספים המתקבלים מפעילות השר"ם (ברוח המלצות משרד הבריאות, ההסתדרות הרפואית, דו"ח נתניהו ובהתאם לתקנה 6 לתקנות 2001 של פעילות תאגיד הבריאות). משרד הבריאות באמצעות אנשי המקצוע שלו יחשב את עלויות בתי החולים בביצוע פעולות רפואיות שונות הנערכות במסגרת השר"ם ויפרטן בנספח להסכם עם תאגידי הבריאות.
17. ייקבע כי תאגידי הבריאות יחויבו להקצות לפחות %20 מתשלומי השר"ם לצרכי כלל מערכת הבריאות בהתאם להנחיית משרד הבריאות.
18. תאגידי הבריאות יחויבו לאפשר מסגרת לימוד רפואית לסטודנטים, סטאז'רים ומתמחים במהלך ביצוע הפעולות הרפואיות (בהתאם להמלצות ההסתדרות הרפואית).
19. תוקפו של ההסכם יותנה בכך שתאגידי הבריאות יציגו הסדרי ביטוח נאותים לכיסוי מלוא הסיכונים הכרוכים בפעילותם בתחומי בית החולים; בית החולים והמדינה יהיו מוטבים בכל הסדר ביטוח כאמור (בהתאם לתקנה 3(ג) לתקנות 1998 ותקנה 4(ה)(2) לפעולות תאגיד בריאות).
20. ייקבע שעל תאגיד בריאות להגיש אחת לשנה דו"ח מפורט על פעילות השר"ם שניתנה במסגרתו. הדו"ח יכלול מידע בדבר סוגי הפעולות הרפואיות שבוצעו ומועדן (כולל מועד פנייתו של המטופל לקבלת הטיפול), שעת ביצוען, המחיר שנגבה בעבורן ושמות הרופאים אשר ביצעו אותן. כן ימסור תאגיד בריאות דו"ח כספי ובו פירוט בדבר החזרת הוצאות לבית החולים בתוספת %10 מתשלומי השר"ם, וכן פירוט בדבר השקעת %20 מתשלומי השר"ם במחקר רפואי.
ד. פיקוח והסברה
1. פיקוח
א. נושא הפיקוח הוא קריטי. בהעדר הסדרה ראויה ומוצלחת עלול השר"ם להפוך בנקל לכשלון מהותי, מוסרי ומשפטי. משרד הבריאות יקים גוף פיקוח מרכזי אשר יעקוב אחר פעילות השר"ם בבתי החולים הממשלתיים, בראשות בר הכי כגון שופט בדימוס ובהשתתפות אנשי מקצוע מתחומי הרפואה, הכלכלה, והחשבונאות; הצוות ימונה על דעת היועץ המשפטי לממשלה, תוך הסיוע המינהלי הנדרש. הצוות יקבל מתאגידי הבריאות דו"חות פעילות, אשר לפי המוצע יוגשו, לפחות בשנת הניסיון, אחת לרבעון. יצוין כי בתקנה 3 לתקנות 2001 לפעולות תאגידי בריאות, נקבע כי "תאגיד הבריאות יעביר למבקר הפנים של משרד הבריאות כל מידע שדרש ממנו, בתוך התקופה שקבע בדרישתו", ובתקנה 14 נקבע כי "תאגיד בריאות יגיש לשר הבריאות ולמנכ"ל, כל אחד לפי דרישתו, כל מידע או דו"ח בקשר לפעילותו, במתכונת ובמועדים שנקבעו בדרישה; כמו כן, יגיש תאגיד בריאות לשר הבריאות... דו"ח כספי מסוקר, תוך 60 ימים מתום כל רבעון מרבעוני שנת הכספים". הצוות יבחן את קיום ההנחיות דלעיל:
- האם אין הקדמות תורים בשר"ם - בדיקה זו תוכל להיעשות באמצעות הנתונים שימציא תאגיד הבריאות בדבר מועד פניית המטופל ומועד ביצוע הפעילות הרפואית, בהשוואה לנתוני הנהלות בתי החולים בדבר משך זמן ההמתנה הממוצע לביצוע אותן פעולות רפואיות.
- האם תאגידי הבריאות אינם חורגים מתעריפי משרד הבריאות - בדיקה זו יכולה להיעשות לפי נתוני המאזנים של תאגידי הבריאות.
- האם תאגידי הבריאות מחזירים לבתי החולים עלויות מלאות בתוספת %20 ומקצים %20 מהתשלומים לצרכי מערכת הבריאות - גם בדיקה זו יכולה להיעשות לפי נתוני המאזנים של תאגידי הבריאות.
- האם תאגידי הבריאות משלמים לרופאים את השכר שקבע משרד הבריאות ולא מעבר לו - אף בדיקה זו יכולה להיעשות לפי נתוני המאזנים של תאגידי הבריאות.
- האם בית החולים, המחלקה הספציפית והרופאים המטפלים אינם חורגים מהיקף פעילות השר"ם המותרת להם - לשם בחינה זו ובכלל, תהא לצוות סמכות לפנות להנהלות בתי החולים הממשלתיים לקבלת נתונים נדרשים ולערוך בדיקות מדגמיות. כן יוכל הצוות להיעזר בצוותי הפיקוח אשר יוקמו בכל בית חולים ממשלתי כמפורט להלן.
- האם רק רופאים המועסקים במשרה מלאה מבצעים פעילות שר"ם, והאם פעילות השר"ם מבוצעת מעבר לשעות עבודת הרופאים בבית החולים ובשעות שבהן אינם בכוננות - בדיקה זו תוכל להיעשות בהשוואת נתוני תאגידי הבריאות עם נתוני הנהלות בתי החולים הממשלתיים תוך היעזרות בצוותי הפיקוח אשר יוקמו בכל בית חולים ממשלתי.
- האם פעילות השר"ם של הרופאים נעשית שעה שאין הם מועסקים בתאגיד בכל דרך שהיא, והאם ניתן בגינה תגמול רק לפי תעריף משרד הבריאות - בדיקה זו יכולה להיעשות באמצעות הדו"חות הכספיים של התאגידים והדיווחים על רשימת עובדי התאגידים ושכרם החייבים להיות מוגשים לשר הבריאות ולמנכ"ל, לפי דרישתם, בהתאם לתקנה 14 לתקנות 2001 לפעולות תאגידי בריאות.
- האם פעילות השר"ם מתבצעת רק לאחר השעה 16.00 - בדיקה זו תוכל להיעשות לפי דווח תאגידי הבריאות, אשר מוצע, כאמור, כי יכללו גם את שעת ביצוע השר"ם.
- כן יבחן הצוות, בהתייחס להיקף הפעולות הרפואיות המתבצעות במסגרת השר"ם מדי שנה, אם אין במסגרת השר"ם הגדלה מלאכותית של הצרכים הרפואיים.
ב. בנוסף, בכל בית חולים ממשלתי יוקם על ידי הנהלת בית החולים צוות אשר יפקח על פעילות השר"ם המתבצעת במתקניו. בין חברי הצוות יהיו: מנהל בית החולים וחשב בית החולים. צוות זה יבחן האם פעילות השר"ם המתבצעת בתחומיו תואמת את ההנחיות - דלעיל. תאגיד הבריאות ימציא לצוות בית החולים אשר בו הוא פועל את הדיווח השנתי הנזכר לעיל.
ג. צוותי הפיקוח בכל בית חולים ממשלתי ימסרו לצוות הפיקוח המרכזי של משרד הבריאות דיווח שנתי על פעילות השר"ם המתבצעת במסגרתם. צוות הפיקוח המרכזי ימציא בכל שנה דו"ח שנתי בדבר פעילות השר"ם בכל בתי החולים הממשלתיים. הדו"ח יוגש לשר הבריאות. צוותי הפיקוח בבתי החולים יסייעו לצוות הפיקוח המרכזי בבחינת פעילות השר"ם וימסרו לו כל נתון המבוקש על ידיו.
2. הסברה
א. צוות הפיקוח המרכזי ידאג לפעילות הסברתית הן בקרב הציבור הרחב והן בקרב בתי החולים בנוגע לאסור ולמותר במסגרת פעילות שר"ם. צוות הפיקוח המרכזי ייעזר בצוותי הפיקוח של בתי החולים הממשלתיים בעריכת פעילות הסברתית לצוותות הטיפול במחלקות בתי החולים, בה יובהר כי אין לתת כל העדפה למטופל אשר פנה לביצוע פעילות רפואית בשר"ם.
ב. צוות הפיקוח המרכזי יביא את דבר קיומו לידיעת הציבור הרחב באמצעות פרסום ראשוני בכל העיתונים הנפוצים, ובאמצעות מודעה קבועה אשר תיתלה בכל מוקדי השר"ם בבתי החולים הממשלתיים, וכן באמצעות מנשר אשר יימסר לכל הפונה לקבלת טיפול רפואי במסגרת השר"ם.
במודעות ובמנשר ייכתב כי ניתן לפנות לצוות בכל טענה הנוגעת לשר"ם, ובכלל זה טענות בדבר לחץ גלוי או נסתר לביצוע פעילות רפואית במסגרת השר"ם, טענות כי הפניה לשר"ם נבעה עקב קביעת תור לתקופת זמן מאוחרת, וכן טענות בדבר מתן הטבות אשפוזיות ואחרות לחולים אשר פנו לטיפול רפואי במסגרת השר"ם. במודעות הנתלות במוקדי השר"ם ובמנשרים הנמסרים בהם יצוין, כי בבית החולים קיים צוות פיקוח פנימי על פעילות השר"ם וניתן לפנות גם אליו ישירות.
ג. דרישת הפיקוח הכרחית לשמירת ביצוע השר"ם במסגרת ההנחיות, ומניעת הרחבתו וניצולו למצב שבו ייפגע עיקרון השוויון ושירות רפואי ציבורי לא יינתן כראוי. משרד הבריאות עצמו ציין כי בכוונתו להפעיל מערכות בקרה פנימיות וחיצוניות, לרבות על ידי יצירת מערכת בקרה מן המשרד הראשי. גם בדו"ח ועדת נתניהו נכללה המלצה בדבר הפעלת מערכות בקרה ופיקוח בנוגע לפעילות השר"ם. בין תפקידיו של צוות הפיקוח המרכזי יהיה גם להביא בפני הציבור הרחב את הסדר השר"ם בבתי החולים הממשלתיים על כל מרכיביו. כל אלה הם תנאים בל יעבורו אם שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ונציבות שירות המדינה יחליטו כי יש מקום לביצוע שר"ם כאמור במסגרת בתי החולים הממשלתיים.
סוף דבר
38. עלי לחזור ולהטעים: הבעייתיות המובנית בשר"ם מחייבת פיקוח אמיתי והגון. בהעדר פיקוח כזה או בהיכשלו יהא הדבר בחינת נורית אדומה ואות אזעקה המתריעים על אי חוקיות. קל מאוד במציאות הישראלית להערים, לפעול באורח המקל ראש, לצאת מהנחה ש"יהיה בסדר". אם כך יקרה, תהא זו הפרה בוטה, אשר עלולה להפוך את פעילות השר"ם לבלתי חוקית, ועל היועץ המשפטי לממשלה יהא לנקוט צעדים ולהתייצב בכל הליך כדי לתת לכך ביטוי ברור.
39.חוות דעת זו נכתבה בשיתוף פעולה ובסיוע רב של עו"ד יעקב שפירא, עוזר היועץ המשפטי לממשלה.
אליקים רובינשטיין