על התנ"ך של הפסיכיאטריה ומתחריו

ה-DSM, או ה-Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, הוא התנ"ך של עולם הפסיכיאטריה. הספר מכיל אבחנות פסיכאטריות לגבי כל ההפרעות הנפשיות הידועות, התסמינים ואופן הטיפול בהם. במהדורתו החמישית עבר הספר גילגולים רבים, תוספות, הורדות ושינויים. חלקם, שנויים במחלוקת. הקביעה במהדורה השנייה כי ההומוסקסואליות היא הפרעה נפשית (וההחלטה להסירה בשנת 1973) היא רק דוגמה אחת. הפרעה נפשית על-פי ה-DSM הינה חוסר או פגיעה בתפקוד הפרט, המזוהה עם מצוקה (עקה), ותפקוד לקוי מלווה בהתנהגות שאיננה אופיינית וטיפוסית לפרט בסביבתו התרבותית. כל שלושת המאפיינים חייבים להיות על-מנת שאדם יהיה מזוהה עם הפרעה נפשית. בנוסף, יש לציין את גרסת ה-ICD של ארגון הבריאות העולמי המקובלת בעיקר באירופה. למרות שיש דמיון בינה לבין ה-DSM בהגדרות רבות, עדיין, מדובר בגירסאות שונות.

ה-DSM מצידו מקובל בעולם המערבי, לרבות ישראל וארה"ב והשימוש בו נפוץ. אך מהו העולם המערבי? כ-70%-80% מאוכלוסיית העולם לא עונה במידה זו או אחרת לקריטריונים מסוימים בספר לגבי מה נחשב להפרעה נפשית, מה התסמינים וכיצד יש לטפלם. זו גם הסיבה בין היתר שסין הרחוקה פיתחה מערכת משלה, ה-CCMD-3. לסיום, למרות שמקובל בעולם לראות בתסמינים של ההפרעות נפשיות ובאופן הטיפול בהם, בגישה יותר אינטגרטיבית שלוקחת בחשבון מאפיינים חברתיים, ביולוגיים ופסיכולוגיים, ולא נשענת על "מקור אחיד", עדיין, גם כאן מתעוררת בעיה: תרבויות מסוימות לא רואות בהחזרת הפרט לתפקוד מלא ראייה להצלחת הטיפול.


תרופה או פסיכותרפיה

קיימות שתי גישות נפוצות בעולם (המערבי לפחות) לטיפול בהפרעות נפשיות, והן כוללות תרופות ו\או שיחות. מחקרים רבים מצביעים על העובדה ששיחות, טיפול פסיכותרפי (ללכת לפסיכולוג, לדבר) מכל סוג שהוא, בין אם נשען על עקרונות הביהבריוריזם, קוגניטיבי, פסיכואנליטי או הומניסטי (ויש מאות שיטות), כל אלה - משנים את המבנה והתפקוד של המוח, לטובה. כלומר, לא רק תרופות משנות את המבנה והתפקוד של המוח אלא גם שיחות. אפשר לומר שזה כלל לא חדש: יש מי שמדבר עם הכומר, מי שהולך לרב ויש, מי שהולך למעביד. בהודו לדוגמה המעביד נחשב גם דמות רוחנית, מכוונת.

ובכלל, לנטילת תרופות יש מחיר. אחד החסרונות בנטילת תרופות נעוץ במידת ההישנות, החזרה של המחלה במידה ומפסיקים ליטול אותן, RELAPSE גבוה. טיפול פסיכותרפי מנגד, משפיע באופן איכותי, ארוך טווח וחיובי. למרות שיש משתנים רבים שאחראים להצלחת הטיפול כגון איכות הטיפול, המוטיבציה של המטופל, ההקשר החברתי, התרבותי, הביולוגי, גיל המטופל ועוד כהנה וכהנה מתברר שטיפול בשיחות מניב תוצאות חיוביות ארוכות טווח, יותר מתרופות.

תופעות לוואי

דוגמה בולטת לתופעת לוואי בנטילת תרופות ניתן למצוא אצל אלה המאובחנים ב-ADHD הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. לטיפול תרופתי ב-ADHD משתמשים בתרופות ממריצות כמו ריטלין, קונצרטה, בתרופות נוגדות דיכאון כמו וולבוטרין או אפקסור וסטרטרה. תופעות הלוואי לא מאחרות לבוא: כאבים בחזה, שיבוש והאטה בגדילת המוח, תנועות בלתי נשלטות, שלשולים, עצירות, הקאות, בלימה של גדילה והאטה בהתפתחות, אובדן משקל, פאסיביות והתנהגות צייתנית לאחרים, ירידה בתקשורת, ירידה ביכולת החברתית ועוד ועוד. לאלה הסובלים מהפרעות חרדה, פאניקה ופוביות למיניהן (לטיפול בפוביות יש אחוז הצלחה מוכח וגבוה במיוחד בטיפולים פסיכולוגיים קוגניטיבים מובנים CBT), מוצעות תרופות כגון בנזודיאזפינים שתופעות הלוואי שלהם כוללות נמנום, התמכרות, RELAPSE גבוה, ובמקרים רבים גם פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי והמוטורי (למבוגרים יש בעיה של שבירת אגן הירכיים). למי שסובל מדיכאון ישנן תרופות ממשפחת מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין (SSRI) בעלי נוחות ובטיחות גבוהה יותר. עדיין, חלק מתופעות הלוואי המדווחות הן תפקוד מיני לקוי, בעיקר קושי בשפיכה, ועלייה במשקל בטווח הארוך של נטילת התרופה.

ועוד דוגמא: אחוז אחד בממוצע מהאוכלוסיה סובל מסכיזופרניה. מדובר במחלת נפש מורכבת, המערבת תת אבחנות ותסמינים רבים. תרופות אנטי פסיכוטיות מצליחות במקרים מסויימים להפחית את הסימפטומים של המחלה. מנגד, לרוע המזל יש לתרופות אלה תופעות לוואי רבות הכוללת תנועות בלתי רצוניות, טיקים, עווית פנים וחוסר שקט. לא אחת תופעות הלוואי קשות עד לכדי שהרופא נותן תרופות נוספות על-מנת לטפל באלה הראשונות.

אכן, לשימוש בתרופות בטיפול בפגיעות גוף ונפש יש ערך רב. גילויים רבים בתחום הרפואה עזרו בעבר, עוזרים בהווה וקרוב לוודאי שיעזרו לרבים בעתיד. אך נראה שהשימוש במתן תרופות עבר להיות עניין שבשגרה. הפשטות בה נוטים לעיתים אנשי מקצוע לתת או לתמוך במתן תרופות והקלות בה אנשים משתמשים בהן יכולה רק להעיד על כך. חמור מכך, הקלות בה האמונים על הדבר, הרופאים, הפסיכיאטרים, הפסיכולוגים ויתר אנשי המקצוע, אלה שבכלל מאשרים את השימוש בתרופות, מגבים אותם ונותנים להם גושפנקא כאילו הדבר, טבעי הוא, מדברת בעד עצמה. כמה מאיתנו משתמשים בתרופות? כמה מאיתנו מכירים כאלה שמשתמשים בתרופות? כמה מאיתנו יכולים להשתמש בשיטות אחרות מלבד בתרופות? עד כמה אנחנו תלויים בהן? כמה מההפרעות שנויות במחלוקת ותלויות תרבות? שאלות אלה הן הן 'החור השחור' בו משתמשים גופים ובעלי מקצוע מסוימים בבואם 'לטפל' בחולים\מטופלים.

טום וג'רי

בצעירותי נהגתי לצפות בסדרת הסרטים המצוירים, טום וג'רי, מבית היוצר של MGM. אני זוכר שכאשר טום החתול היה מקבל מכה ברגלו והיה לוחץ עליה לשם העלמת הבליטה, חיש מהר הייתה צצה לה בליטה אחרת, במקום אחר. ככה זה. שום דבר לא נעלם, הוא רק משנה צורה. התמודדות עם משברים היא דבר טבעי. מה שאיננו טבעי הוא תעשיית התרופות המשגשגת והפרסום האגרסיבי. במציאות קיום תרבות צריכה, אנשים צורכים לא בהכרח מה שהם צריכים. המסר העולה הוא כמה שיותר מהר, כמה שיותר קל, כמה שפחות לעבוד, כמה שפחות להשקיע וכמה שיותר לקבל. לא יפלא איפוא שהמסר יותק לתחום נוסף: כמה שפחות להתמודד. לפחות לחלק הארי ממה שהוזכר במאמר הנוכחי, הפסיכותרפיה הייתה ועודנה שיטת הטיפול הטובה ביותר לאדם, ולאו-דווקא תרופות. במסכת אבות כתוב 'עשה לך רב והסתלק מן הספק'. יבוא מי שיטען שהסתלקות מן הספק פירושה כשלעצמה כמה שפחות התמודדות. לעומתו נאמר, מה גדול מלכתחילה הקושי בבחירת עשה לך רב.