מהפכה בביטוח הסיעודי, האמנם?

לאחרונה החליט המפקח על הביטוח כי הוא סבור שצריך ליצור פוליסה סיעודית אחידה לכל קופות החולים. כידוע, יש כיום 3.5 מיליון מבוטחים במסגרת חברותם בקופות החולים השונות בארץ. למרבה הצער, חלק נכבד מהאזרחים המבוטחים, יזדקקו בשלב זה או אחר לכיסוי במסגרת פוליסת ביטוח בריאות סיעודי ולא נראה שההחלטה החדשה תעזור להם.

לשון הפוליסה כיום מנוסחת בצורה שאינה חד-משמעית, ולא תמיד ניתן להגיע להסכמה וודאית האם מצב החולה הוא סיעודי כהגדרת הפוליסה, או סיעודי באופן שהפוליסה לא מכסה והמבוטח לא יקבל את הפיצוי שכה זקוק לו. במצב דברים זה, רבות התביעות שמוגשות לבתי המשפט, ולמרבה הצער בשעתם הקשה נאלצים חלק מהמבוטחים שלא הוכרו על-ידי חברות הביטוח כזכאים לפיצוי, לשכור שירותי עורך דין, לשאת בשכרו ולהתנהל בערכאות השונות.

לא למותר לציין, כי חברות הביטוח ברוב התיקים המתנהלים, מבקשות כדבר שבשגרה לגשת להליך של גישור, בשל העובדה כי ההליך הינו חסוי ובמרבית המקרים ההליך המשפטי מסתיים בדחיית התביעה שהוגשה אל בית המשפט. חברות הביטוח אינן רוצות לקבל פסקי דין, או אפילו מסרבות להגיש הסכם פשרה לאישור בתי המשפט כנהוג וכמקובל. הן משלמות את התשלום והפיצוי הכולל במסגרת הליך הגישור החסוי שההסכמות בו לא מוגשות לבית המשפט

עד שלא תשונה לשון הפוליסה עצמה, לא רק עצם מתן הכיסוי אלא נסיבות ההגדרה של חולה סיעודי, יתקלו החולים באותן בעיות וביום קרות מקרה יאלצו להיאבק בחברות הביטוח בין כותלי בית המשפט.

לשם ההמחשה, אחת מקופות החולים התכחשה למתן כיסוי ביטוחי לנערה סיעודית בת 14, בטענה כי ה"האיבר הפגוע" קרי השליטה על סוגרים, אינו פגום מבחינה תפקודית ולכן היא אינה חייבת לשאת בתשלום. הקטינה סובלת בנוסף מבעיות רפואיות אחרות כגון אוטיזם ופיגור ולא ניתן לומר שהיא מסוגלת לשלוט על צרכיה, מה גם שהאיבר מבחינה אורגנית תקין, מכאן יתגלגלו הדברים להגשת תביעה והסכם פשרה עם חברת הביטוח. העובדה הפשוטה כי הפוליסה לא קובעת מפורשות שהפגיעה חייבת להיות על בסיס פגיעה תפקודית של האיבר- מנוצלת על-ידי חברות הביטוח.

למרות שיש חשיבות למהלך של הפיכת פוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים ל"שקופות" ואחידות לכלל המבוטחים, הרי עדיין אין די בכך על-מנת באמת לשפר את מצבו של האזרח שמשלם במשך שנים פרמיות ביטוח ובהרבה מקרים לא מקבל, בטח ללא מאבק משפטי יקר וארוך, את המגיע לו מקופות החולים, וזאת עד שלא תשונה לשון הפוליסה בצורה חד-משמעית.

יש חשיבות לשקיפות ובוודאי להעדר הצורך לעבור חיתום רפואי, אולם זו צריכה להיות רק ההתחלה ובוודאי שאין להסתפק בתיקון ראשוני זה על-מנת לשפר את מצב החולה הסיעודי.