המפקח על הביטוח, אייל בן-שלוש, פרסם טיוטת תקנות המציעה לקבוע תקופה מקסימלית בת שנה, שאחריה חברת הביטוח לא יכולה שלא לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח שקרה בשל מצב רפואי שקדם למועד ההצטרפות.
זאת למעט מקרים בהם נקבע למבוטח סייג מפורש. טיוטת התקנות קובעת כי תקופת הסייג למבוטח שרכש את הביטוח עד גיל 65 תהיה שנה, ולמבוטחים מגיל 65 ומעלה חצי שנה בלבד.
מטרת התקנות למנוע מצב של אי בהירות לגבי הכיסוי הביטוחי בביטוחי בריאות פרטיים. אי הבהירות עלולה להיווצר אצל המבוטח במקרים בהם בדיקת מצבו הרפואי מתבצעת בעת התביעה ולא בשלב ההצטרפות לביטוח, כך שהמבוטח עלול לחשוב שיש לו כיסוי ביטוחי מלא.
באופן זה יימנע המצב בו אדם משלם דמי ביטוח במשך שנים רבות ורק בקרות אירוע הביטוח מתברר כי הכיסוי לו הוא זקוק אינו כלול לגביו.
למפקח על הביטוח, הגיעו בשנים האחרונות תלונות של מבוטחים ששילמו דמי ביטוח במשך שנים ובקרות מקרי ביטוח שונים כגון: הפיכתו של אדם לסיעודי, ביצוע ניתוח או השתלה, לא ניתן כיסוי לתביעתם בטענה שמקרה הביטוח הוא תוצאה של מחלה שהייתה קיימת אצל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח. זאת מבלי שחברת הביטוח פירטה למבוטח את הסייגים בכיסוי הביטוחי מראש.
מצב זה נפוץ גם בפוליסות לביטוח בריאות שנעשות לקבוצות מבוטחים, אשר בהן המבוטח לא נשאל כמעט אף שאלה, אם בכלל בנוגע למצבו הבריאותי. ומצבו נבדק רק לאחר שחלה והגיש תביעה לחברת הביטוח.
כידוע, פוליסת ביטוח אינה אמורה לתת כיסוי ביטוחי לסיכון ביטוחי שכבר קרה בעבר, כיוון שאירוע ביטוחי הינו אירוע בלתי צפוי שעלול לקרות ולא אירוע שכבר קרה. כך למשל, לא ניתן לרכוש פוליסת ביטוח שמכסה תאונה שכבר קרתה לכלי רכב או פוליסה לביטוח בריאות לכיסוי ניתוח שכבר התרחש.
מסיבה זו קובעות חברות הביטוח סייג שמגביל את הכיסוי הביטוחי בביטוחי בריאות, בגין כל מחלה או מצב בריאותי שאובחן או שהיה קיים אצל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח.
הסייג הכללי הקיים כיום אינו מוגבל בזמן והוא תקף למשך כל תקופת הביטוח שעשויה להיות כל תקופת חייו של המבוטח, כך שהמבוטח עלול לחשוב שיש לו כיסוי ביטוחי מלא, בעוד שבעת הגשת התביעה מתברר שאין כך הדבר. התקנות המוצעות יקבעו תקופה מקסימלית ובכך ימנעו שימוש של חברות הביטוח בסייג זה לאחר התקופה שתקבע.
